Golub-Dobrzyń, dnia ...............................
...............................................................                 
         * (Imię i nazwisko / nazwa właściciela)

...............................................................  
        * (Adres zamieszkania / siedziby)                                     STAROSTWO POWIATOWE
                                                                                           w Golubiu-Dobrzyniu
...............................................................
             * (Nr Pesel / Regon)

      Proszę o wydanie kserokopii zatrzymanego przez Policję dowodu rejestracyjnego dla pojazdu marki ........................................................................................, o numerze rejestracyjnym ....................................... w celu ................................................................................................................................................................
                                                                                                ......................................................................                                                                                                           (Data i czytelny podpis właściciela)

  -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

   Wydano kserokopię zatrzymanego dowodu rejestracyjnego dla pojazdu o nr rejestracyjnym ......................

                                                                                                                    ....................................................                                                                                                                 (Data, pieczęć imienna, podpis pracownika)

 *  niepotrzebne skreślić