Golub-Dobrzyń,dnia………..……………. 

.........................................................
( Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
.........................................................
(adres / siedziba - w przypadku zmiany wpisać dotychczasowy

.........................................................
(nr PESEL lub REGON * / data urodzenia **)

telefon kontaktowy / e-mail.............................................

                                                                        STAROSTWO POWIATOWE
                                     W GOLUBIU-DOBRZYNIU

                                                           ZAWIADOMIENIE O ZMIANACH
                                w zarejestrowanym pojeździe

Wnoszę o zmianę w opisie pojazdu o nr rejestracyjny...................................................
nr VIN/podwozia/nadwozia/ramy.......................................................................................
marka, typ, model..............................................................................................................
następujących danych (proszę wypełnić tylko punkty których dotyczą zmiany)
1. numeru nadwozia / podwozia(ramy) na: ..........................................................................
2. adresu zameldowania / siedziby na : ................................................................................
3. nazwiska / nazwy właściciela na: .....................................................................................
4. rodzaju lub przeznaczenia pojazdu na : ............................................................................
5. inne *** ............................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………

                                                                                           ……………………………………………………………
                                                                     (p o d p i s  wł a ś c i c i e l a  p o j a zd u /p e łn omo c n i k a)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
* Nume r REGON p o d a j e s i ę , g d y wł a ś c i c i e l em p o j a zd u j e s t p r ze d s i ę b i o r ca ,
* * Da t ę u r o d ze n i a wp i su j ą cu d zo z i emc y , k t �r z y n i e ma j ą u s t a l o n e g o n r PESEL
* * * Na l e Ŝ y wn i o s kowa ć o t a k i e zmi a n y j a k : wy k r e ś l e n i e l u b d o p i sa n i e wsp �łwł a ś c i c i e l a p o j a zd u , wp i sa n i e l u b wy k r e ś l e n i e
a d n o t a c j i t yp u : HAK, GAZ , TAXI , L - n a u ka j a zd y , o r a z i n n e wp i s y n i e wymi e n i o n e w p u n k t a ch o d 1 d o 6