................................................                           Golub-Dobrzyń,..............................
         /nazwisko i imię/

................................................
               /adres/             
                                                                          Starostwo Powiatowe
                                                           W  Golubiu-Dobrzyniu

                                 Wnoszę o wykreślenie/wpisanie zastawu rejestrowego/bankowego 
                 Nr ..................................................................................................................... 
                 w dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki......................................................
                 Nr rejestracyjny................................................................................................

                                                                                                 ..........................................

   załączniki:
   .................................................................
   .................................................................
   .................................................................