......................................................
     (imię i nazwisko mocodawcy)

......................................................
                (adres)

.....................................................
     (nr dowodu osobistego, PESEL)

PEŁNOMOCNICTWO

Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.) – dalej KPA, niniejszym

upoważniam

.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika)

.........................................................................................................................................
(adres, nr dowodu osobistego, pesel)

do reprezentowania mnie przed organami administracyjnymi w sprawie:

.........................................................................................................................................
(określenie przedmiotu postępowania administracyjnego)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

                                                               
      ..............................................		           ...............................................
           (miejscowość, data)							 (podpis mocodawcy)   

Pouczenie:
1.	Zgodnie z art. 32 KPA strona może działać przez pełnomocnika, chyba że charakter czynności wymaga jej osobistego działania. 
2.	W myśl art. 33 § 1 i 2 KPA pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych, a pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu.
3.	Zgodnie z art 33 § 3 KPA pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.
4.	Udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1923 z późn. zm.)